Razlika med HMO in PPO

V ZDA državljani potrebujejo načrt zdravstvenega zavarovanja, da se lahko zdravijo in se posvetujejo z zdravniki in specialisti. Zaradi visokih stroškov številnih zavarovalnih načrtov je za Američane zelo pomembno, da imajo različne možnosti, zlasti za tiste z resnimi zdravstvenimi stanji ali posebnimi potrebami. Dva izmed najbolj priljubljenih zavarovalnih načrtov sta Organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO) in Organizacija prednostnih ponudnikov (PPO).

Nekatere ključne razlike med obema vključujejo stroške, velikost omrežja načrta, pokritost storitev zunaj omrežja in možnost obiska zdravnikov specialistov v primeru posebnih pogojev. Na splošno je PPO dražji, vendar zagotavlja širšo pokritost, kar pacientom omogoča obisk specialistov tudi brez recepta zdravnika primarne zdravstvene oskrbe (PCP), medtem ko je HMO cenejši, vendar ponuja manj storitev zunaj omrežja. Preden se odločite med enim in drugim, je pomembno razumeti zdravstvene potrebe in finančno stanje ter oceniti, ali je mreža HMO dovolj obsežna.

Kaj je HMO?

HMO ali organizacija za vzdrževanje zdravja je vrsta zavarovalnega načrta, ki bolnikom omogoča dostop do bolnišnic in zdravnikov v okviru mreže, ki jo sestavljajo številni ponudniki in zdravniki, ki so se strinjali, da bodo znižali cene vozovnic, ne da bi pri tem znižali standarde kakovosti. Nekatere ključne funkcije HMO vključujejo:

  • HMO je običajno cenejši od PPO, vendar ponuja manj možnosti za storitve in obiske zunaj omrežja;
  • Če se pacient odloči za obisk zdravnika zunaj mreže, bo najverjetneje moral plačati celotno pristojbino za obisk;
  • Nekateri načrti HMO lahko zahtevajo, da se bolnik prijavi pri zdravniku primarne zdravstvene oskrbe, ki bo določil potrebno zdravljenje;
  • Napotitev od PCP je potrebna v primeru posebnih testov in obiskov;
  • Obstajajo nekatere omejitve za pokritost in niso vsa omrežja enako obsežna; in
  • Običajno ni odbitka (ali morda le nizkega), premije pa so nižje kot za načrte javnih naročil.

Tako je HMO najboljša izbira za tiste, ki jih skrbijo stroški, in za tiste, ki nimajo finančnih zmožnosti za plačilo premij načrta javnih naročil.

Kaj je PPO?

PPO ali Preferred Provider Organization je prilagodljiv zavarovalni načrt, ki pacientu omogoča izbiro zdravnikov in bolnišnic tudi zunaj mreže ponudnikov. Ker ima PPO manj omejitev v primerjavi s HMO, je PPO običajno dražji, vendar ne zahteva napotitev na specialistične obiske in omogoča pacientu, da poišče potrebno zdravljenje, ne glede na to, da nima skoraj nobenih omejitev. Nekatere glavne značilnosti PPO vključujejo:

  • Pacientu se ni treba prijaviti pri PCP in ne potrebuje napotnice PCP za posebne teste in obiske;
  • Zdravstvene oskrbe krije zavarovanje tudi zunaj omrežja PPO, čeprav je storitev boljša v omrežju in za obiske zunaj omrežja lahko veljajo majhne pristojbine; in
  • PPO premije so ponavadi višje v primerjavi s HMO in običajno se odštejejo.

PPO je res dražji od HMO, vendar ponuja učinkovitejšo pokritost in večjo prilagodljivost.

Podobnosti med HMO in PPO

HMO in PPO sta dva zavarovalna načrta, ki pokrivata stroške, povezane z zdravstveno oskrbo, ki bolnikom zagotavljajo ustrezno zdravljenje, ne da bi morali plačati nerazumne cene. Oba načrta sta precej različna: HMO omogoča bolnikom dostop do zdravnikov in zdravljenje v omrežju, medtem ko PPO ponuja večjo prilagodljivost. Poleg nekaterih ključnih razlik lahko ugotovimo nekaj podobnosti med HMO in PPO:

  1. Oba načrta omogočata dostop zdravnikom, bolnišnicam in zdravljenju v omrežju, čeprav PPO bolnikom omogoča iskanje zdravljenja tudi zunaj mreže. V obeh primerih je kakovost zdravljenja znotraj omrežja višja kot oskrba zunaj omrežja;
  2. Oba načrta lahko vključujeta pokritost zob in vida, oba pa lahko prilagodita individualnim potrebam pacienta. Kljub temu je PPO na splošno bolj prilagodljiv in omogoča pacientu in njegovi družini, da v vseh okoliščinah dobijo ustrezno oskrbo, tudi izven vnaprej urejenega omrežja;
  3. Oba načrta zagotavljata ali bi morala zagotoviti kakovostno zdravljenje, ne glede na simptome; in
  4. Oba načrta zagotavljata pokritost nujnih zdravstvenih težav - kar pomeni, da je ogroženo življenje pacienta - tako znotraj kot zunaj omrežja.

Kakšna je razlika med HMO in PPO?

Izbira pravega načrta zdravstvenega zavarovanja je ključna odločitev za večino Američanov, zlasti za tiste, ki trpijo za resnimi stanji, in za tiste s finančnimi težavami. V Združenih državah so zdravstvene storitve ponavadi zelo drage in večina državljanov si ne more privoščiti plačila zasebnih zdravnikov in zdravljenja, zato se morajo zanašati na zavarovalne načrte, da bodo lahko v primeru potrebe prejeli ustrezno zdravljenje. HMO in PPO sta dva najpogosteje uporabljena načrta in mnogi Američani so se morali - ali pa se bodo morali - soočiti z izbiro med obema, pretehtati prednosti in slabosti obeh možnosti. Nekatere glavne razlike med HMO in PPO vključujejo:

Stroški HMO in PPO

Glavna razlika med obema načrtoma je njihova cena. PPO je bolj prilagodljiv in ponuja večjo pokritost, vendar je na splošno dražji od HMO. V nekaterih primerih bolniki nimajo možnosti oceniti prednosti in slabosti vsakega načrta, vendar morajo izbrati cenejšo možnost, ne glede na njene omejitve;

Pokritost HMO in PPO

druga glavna razlika med HMO in PPO se nanaša na pokritost. HMO dovoljuje le dostop do zdravljenja in zdravnikov v svojem omrežju, medtem ko zavarovanje PPO krije tudi stroške obiskov in storitev zunaj omrežja. Odvisno od značilnosti vsakega posameznega načrta bodo bolniki morda morali plačati majhne pristojbine, tudi če imajo načrt PPO, medtem ko HMO odobri dostop do zdravljenja zunaj omrežja le v primeru resnične nujne medicinske pomoči ali ko traja življenje bolnik je v nevarnosti; in

Strokovnjaki, vključeni v HMO in PPO:

ena od glavnih prednosti PPO je možnost obiska zdravnika specialista kadar koli, ne da bi morali poiskati napotnico zdravnika primarne zdravstvene oskrbe. Nasprotno pa se morajo bolniki z načrtom HMO registrirati pri PCP in vedno potrebujejo njegovo napotnico, da lahko obiščejo specialista, ne da bi morali plačati dodatno.

HMO proti PPO: Primerjalna tabela

Poleg glavnih razlik glede stroškov in pokritosti obstaja še nekaj drugih vidikov, ki razlikujejo HMO in PPO, vse pa je treba upoštevati pri odločanju.

Povzetek HMO Verses PPO

Ameriški zdravstveni sistem od državljanov zahteva, da so del zavarovalne sheme, ki krije njihove zdravstvene stroške. Vsi zavarovalni načrti niso enaki in vsi ne ponujajo iste vrste kritja. Dva izmed najbolj priljubljenih načrtov sta HMO (Health Maintenance Organization) in PPO (Preferred Provider Organization). Prva shema je cenejša od druge, vendar ima več omejitev in omogoča dostop do zdravnikov in bolnišnic samo v okviru svoje mreže, medtem ko je PPO prilagodljivejši, čeprav dražji, in zagotavlja večjo prilagodljivost pri izbiri bolnišnice ali zdravnika. Poleg tega se morajo v primeru HMO bolniki prijaviti pri PCP in poiskati njegovo napotnico za dostop do specialistične oskrbe in zdravljenja, medtem ko to v primeru PPO ni potrebno.

Izbira pravega načrta ni lahka naloga in bolniki morajo upoštevati številne ključne dejavnike. Glavna prednost HMO so stroški, medtem ko PPO omogoča dostop do večjega števila zdravnikov in bolnišnic - tako znotraj kot zunaj omrežja - brez dodatnih stroškov. Poleg tega mora bolnik, preden se odloči, preveriti, kateri načrti so na voljo na njegovem območju in kakšna je kakovost zdravljenja, ki ga zagotavlja vsaka shema. Bolnikom z resnimi zdravstvenimi stanji bi koristila prilagodljivejša shema, torej PPO, HMO pa je najboljša možnost za tiste, ki dajejo prednost prihrankom pri stroških.

1 Komentar

  1. Izredno informativno. Vzame si čas za iskanje informacij. Hvala

Preberite več o: ,